随着中国快速人口老龄化，养老问题日益突出，发展养老服务业已经成为一项十分迫切的任务。为了推动养老服务业的发展，国务院于2013年发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出了一系列促进养老服务业发展的政策措施。随后，各相关部门和地方政府也相继出台了落实文件。总体上看，几年来，养老服务业虽然有一定发展，但多元化的养老服务供给体系尚未形成，养老服务供给与满足老年人的养老服务需求仍然存在较大差距，存在供需失衡现象，养老服务业仍然处于低水平均衡陷阱之中。显然，解决供需失衡现象，走出低水平均衡陷阱，需要从供需双侧着力^[1]。为了使研究更为聚焦，本文主要讨论供给侧的问题，具体分析养老服务供给侧存在的主要问题以及供给侧结构性改革的重点任务和政策思路。

一.   养老服务供给侧存在的主要问题

养老服务供给侧的根本问题在于无法提供足够的有效供给以满足老年人的养老需求。这有两方面的原因，一是总体供给能力不足，二是供给结构失衡。

一   养老服务总体供给能力不足

总体供给能力不足是指供小于需，具体表现为众多的老年人有养老服务需求，却无法获得相应的养老服务。供给能力不足与快速的社会转型有关。长期以来，中国老年人的养老主要由家庭成员来提供服务，随着人口老龄化、少子高龄化和家庭小型化的发展，家庭提供养老服务(主要是生活照料)的能力显著下降，老年人社会养老服务需求快速增长。在此情况下，整个社会还处于路径依赖之中，并未能为这种转变做好准备，没有及时建立社会化养老服务供给体系以弥补家庭养老能力的不足，从而无法满足老年人不断增长的养老服务需求。养老服务供给总量不足的结果是，尽管中国老年人口众多，潜在需求巨大，但由于部分需求无法得到满足，养老服务市场规模仍然相对较小。

二   养老服务供给结构失衡

供给结构失衡主要表现在供给错位，具体表现为供给结构与需求结构脱节，存在大量无效供给，养老服务的实际使用率较低。概括起来，供给侧出现了几个明显的错位现象：一是对象不准，存在“避重就轻”现象。大多数项目将服务对象锁定为服务相对简单的健康老年人，而有意无意地忽视更需要服务却服务难度相对较大的失能半失能老人。二是内容不对，存在“挂羊头卖狗肉”现象。一些项目打着养老服务的旗号，却并非真正的养老服务项目；还存在“删繁就简”现象，大多只提供一般化、可替代性较强的日常生活服务，而较少提供有一定专业性的照护服务。三是质量不高，存在“得过且过”现象。市场上个性化、针对性强的高质量养老服务仍然十分难寻，服务多限于满足老年人的基本需求，对老年人缺乏足够的吸引力^[1]。

简单看，虽然整体上存在总量不足，但如果结构合理，养老服务应该使用率较高，而实际情况却并非如此。从居家养老服务看，养老服务利用率低是一个普遍的现象。根据中国老龄科研中心2006年的中国城乡老年人口生活状况追踪调查结果，上门做家务、上门护理、上门看病和聊天解闷等几项社区居家养老项目有服务需求的与实际利用的比例相差分别为20.9%、19.9%、29.6%和11.5%^[2]。2010年追踪调查显示：有需求与实际利用之间的差距仍然巨大，上门护理、上门看病、陪同看病、康复治疗、服务热线、法律援助、日常购物和聊天解闷等几项居家养老项目有服务需求与实际利用的比例相差分别在14%~25%，除上门看病外，其他有需求的服务利用率大多在10%以下^[3]。一项对上海某街道的调查发现，在生活协助、医疗支持、康乐性服务、咨询类服务、照护类服务等方面有需求的老年人实际使用服务的比例极低，除社区义诊和健康讲座的服务使用比例达到了30%以上外，其他均不足30%，约2/3的服务项目使用率不足10%^[4]。

从养老服务机构看，养老床位的利用率也很低。这主要表现在“一床难求”和床位空置现象同时并存。一方面一些条件较好的公办养老院一床难求，很多要提前几年预约才能入住，像北京第一社会福利院这样全国知名的养老院更是排队人数远超其接纳能力^[5]。与此同时，全国养老机构床位的空置率却居高不下，2014年末全国各类提供住宿的养老服务机构3.4万个，养老床位551.4万张，入住的老人却只有288.7万人，养老床位空置率高达48%。其中，北京的床位空置率为40%~50%，上海养老机构的总体入住率也不足70%^[6]。

养老服务实际利用率低很大程度上是因为养老服务供给的结构性问题十分突出。以养老机构床位数的供给为例，表现为护理型床位缺口较大。在各地养老机构的发展中，率先发展的是普通床位，护理型养老床位的配置近年来才得到重视，因此护理型养老床位普遍存在缺口。《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》(国办发〔2016〕91号)提出，各地要进一步扩大面向居家社区、农村、失能半失能老年人的服务资源，结合实际提出养老床位结构的合理比例，到2020年护理型床位占当地养老床位总数的比例应不低于30%。以“十三五”养老机构床位数达到每千人35~40张的目标推算，护理型床位数约为10~12张，仍然大大低于不能自理老年人口3%左右的占比。这种结构性失衡，就会导致需要的护理型床位紧张，而普通床位过剩。同时，公办养老院和民营养老院的价格扭曲也导致条件较好的公办养老院“一床难求”，而民营养老院出现床位空置。当然，养老服务利用率低的其他原因可能还包括养老服务质量不高，老年人支付能力弱，购买养老服务的习惯还没有养成等。有研究显示：当前养老服务递送环节也存在一定的问题，进而影响了供给与利用的差距^[4]。

养老服务供给的结构性问题导致有限的资源被大量闲置，未能很好地发挥效用，进行结构性改革势在必行。

二.   养老服务供给侧改革的重点任务

实际上，进行结构性改革是我国当前经济改革的一项重要内容，是贯穿整个社会经济生活的一项改革。供给侧结构性改革就是从提高供给质量出发，用改革的办法推进结构调整，矫正要素配置扭曲，扩大有效供给，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产率，更好地满足广大人民群众的需要，促进经济社会持续健康发展。推进供给侧结构性改革主要是抓好去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板等五大重点任务。完成好五大重点任务要做好“加减乘除”。五大重点任务是一个系统设计，要着力在“优化存量，引导增量，主动减量”上下功夫^[4]。与此相对照，养老服务供给侧改革的重点任务也可基本明确。从养老服务供给目前的情况看，养老服务领域高杠杆的问题不大突出，产能即供给能力的问题性质也有所不同，其他3项任务与总体供给侧改革的任务基本一致，因此，可以把当前养老服务供给侧改革的重点任务确定为促增长、去空置、降成本和补短板等4项。

一   促增长

促增长是指养老服务仍然面临总量不足的问题，要采取切实措施促进养老供给总量的增长。促增长应该是促进养老服务的全方位增长，从养老机构到居家养老服务，从生活服务到医疗护理、精神慰藉，从行业产值、从业人员到服务项目，从城镇到农村，都要实现有效的增长和提高。促增长应该是促进养老服务实现有质量的增长，即增长不仅意味着服务数量的增加，同时意味着服务质量的提高。要实现养老服务向标准化、多样化发展，增加老年人对养老服务的可选择性。促增长还应该是促进有效率的增长。要提高养老服务设施和服务的利用率，提高资源的使用效率。促增长还应该是促进养老服务的包容性增长。要加强养老服务供给的统筹规划，增加养老服务供给的公平性，努力提升养老服务的可获得性，使各类人群均可获得合适的养老服务。促增长是一个典型的“加法”，但并不是一个简单的加法，具体“加”在哪里，如何去“加”还是一个必须认真对待的问题。

二   去空置

去空置是指要尽快解决部分养老服务设施利用率不高，部分养老机构床位空置率高的问题。去空置的关键在于要弄清楚当前设施利用率不高和床位空置率高的原因，做到具体情况具体分析，研究提升利用率的办法。在当前养老服务总体不足的情况下，可以基本判断去空置存在基本的前提和条件，利用率低、空置率高主要是结构上的问题，如果从调整结构上下功夫，去空置是可能的。应该说，如果是局部地区或少数机构出现利用率低和空置率高的问题，可以判断是局部的、少数的特殊情况，但当前的问题显然并非如此。因此大体可以推断，当前资源配置的机制和相关政策出现了问题，去空置的重点就是要纠正这些造成资源配置效率低下的政策和机制，引导新的资源配置向老年人最需要的服务流动，同时还要尽快对现有资源进行重新配置，以提高效率。去空置看似是一个“减法”问题，但实质上并不完全是一个“减法”，倒是更像是一个“乘法”，要利用资源配置效率提升的乘数效应，扩大养老服务的有效供给。

三   降成本

降成本是指要采取一系列政策措施来降低养老服务的供给成本，降低养老服务供求均衡价格，从而提高养老服务供求均衡水平。在养老服务的需求侧方面，目前总体上老年人的收入普遍偏低，支付能力有限。而在供给侧方面，养老服务是一项需要大量人力和具有一定专业性和技术性的社会服务，供给成本相对较高。因此，在供给和需求之间就形成了一对矛盾关系，即供给方的高成本与需求方的低支付能力之间的矛盾。降成本是解决这一矛盾的重要路径之一。在供给侧方面，可以通过政策支持，建立多层次的促进成本下降的政策体系，实现养老服务供给成本的下降。降成本既要降低交易成本，也要降低直接成本。在降低交易成本方面，要大力简政放权，并建立供需之间的信息交流机制以搭建起供需双方之间的桥梁；在降低直接成本方面，可以采用一些优惠和减免税费的措施。除此之外，也要引导养老服务企业提高管理和服务效率，加强内部成本控制。整个养老服务行业的成本下降最终还依赖于行业规模的扩大，充分发挥竞争机制和规模效应，以竞争推动企业效率的提高，以规模效应带动成本的下降。降成本做的是一个“减法”，但对养老服务供给而言，则会是一个“乘法”，成本的降低将有力拉升养老服务供需的均衡水平。

四   补短板

补短板是指要抓住当前养老服务供给中的薄弱环节，重点着力，改善养老服务的供给结构。当前养老服务供给的短板主要表现在4个方面。首先从服务形式看，短板在居家养老服务。长期以来，养老服务的政策重心在发展机构养老，尽管近年来政府出台了一些推进居家养老服务的政策和措施，但总体上居家养老服务还处于起步阶段，大多数社区缺乏居家养老服务。其次从服务内容看，短板在专业性的护理服务。我国的养老服务是从一般性的养老服务发展起来的，专业的护理服务发展严重滞后，而不能自理老人的养老服务需求具有刚性特征，这个短板严重影响了老年人的生活质量。再次从区域看，农村是明显的短板。与中国城乡二元经济结构相一致，中国养老服务供给也存在典型的二元特征。养老服务供给长期以城镇老年人为主要对象，针对广大农村地区的社会养老服务仍然几为空白。最后从服务层次看，短板在针对中间层的养老服务。养老服务发展是从保基本开始，首先针对的是社会救助对象，尽管对社会救助对象的养老服务水平较低，但有相应的保障机制，在市场化改革以后，针对高收入群体的养老服务因目标客户的购买力较强，也获得了一定的发展，最薄弱的是中间层，陷入了低水平均衡陷阱，供需双方均有诸多抱怨。补短板的重点应在于要在资源配置和政策支持上向薄弱环节倾斜。根据木桶理论，补齐短板，可实现容量的大幅增加，实现用“加法”达到“乘法”的效果^①。

① 这里对加法、减法、乘法的使用并不十分严格，乘法是表达增长更快，影响更大之意。

同样，养老服务供给侧改革的几大任务也是一个系统设计，需要相互配合、相互协调、优化存量、引导增量，切实提高养老服务供给质量和供给效率，扩大有效供给，更好地满足老年人的养老服务需求。

三.   养老服务供给侧改革的政策思路

养老服务供给侧改革的基本思路应该是通过一系列针对性的改革，充分调动各种社会资源参与养老服务供给，实现养老服务量的增长和质的提升，真正形成“居家为基础，社区为依托，机构为补充，医养相结合”的社会养老服务体系，更好地满足养老服务需求，使老年人能获得适合自己的养老服务。要实现这一点，当前还需要在6个方面重点推进。

一   充分调动社会各方积极性，实现供给主体多元化

要实现养老服务量的增长和质的提升，必须让更多的人参与养老服务供给。为此，首先，要继续巩固家庭在养老服务中的传统地位，引导家庭成员尽可能履行养老义务，但随着社会的变迁，家庭提供养老服务的人手不足，精力不济是一个必须直面的问题，因此需要采取一些鼓励性的措施，在休假、个人收入所得税、未来可能征收的房产税等方面作出一些制度性安排。其次，要继续发挥政府在养老服务供给中的基础性作用。无论从历史还是从现实看，政府是中国养老服务供给的一支基础力量。当前，迫切需要提高的是政府供给养老服务的效率。要尽快明确政府应提供的基本养老服务内容，并不断创新服务提供方式，提高公共资源的养老服务效率。再次，要继续优化养老服务的投资环境，充分调动社会资本参与养老服务供给。目前大力倡导的PPP模式是一种合适的模式，但并不是唯一的模式。当前的重点还是应该大力推动简政放权，在土地、融资等方面继续为养老服务企业创造良好条件。最后，要继续推动志愿服务发展，让志愿服务成为养老服务的重要来源。可通过学分、时间银行等激励性措施引导大中小学生、低龄老年人等群体参与志愿服务，以增加养老服务供给。

二   充分发挥市场作用，实现供给机制市场化

中国共产党十八届三中全会提出，要使市场在资源配置中起决定性作用。养老服务供给也是一个资源配置的过程，同样应该充分发挥市场机制的作用，使市场在资源配置中起决定性作用。市场机制的作用应体现为养老服务的供给数量和价格逐渐为市场所确定。充分发挥市场机制的作用，正确区分政府和市场边界十分重要。在养老服务供给中，政府的基本职责应包括维护市场环境，制订规划引导行业发展，建设基本养老服务设施，履行基本养老服务职责等。在这些方面之外，要充分发挥市场机制作用，政府不宜过多干预。即便是对政府负有提供义务的基本养老服务，政府也不一定要成为一个直接的提供者，也可以充分利用市场机制，如各地普遍采纳的政府购买服务就是这样的一个例子，政府购买服务通过引入竞争机制，可改善政府的公共资源配置^[7]。一个反例则是当前“一床难求”的部分城镇公办养老机构。之所以会出现“一床难求”的局面，是因为其性价比较高，换句话说，是因为其偏离了市场机制。这类机构的不合理之处在于，如果属于保基本的性质，服务水平明显超标；如果根据社会养老服务水平判断，费用明显偏低。如果要引入市场机制，显然除基本保障对象之外，入住这类机构的费用应该大幅提高。

三   大力发展社区服务，实现供给方式便利化

社区服务在整个养老服务体系中居于中心地位，影响着居家养老质量和机构养老需求。我国国情决定了绝大多数老年人要居家养老，要依赖社区养老服务。社区养老服务的发展，可增加养老服务的便利性和可获得性。在社区养老服务发展中，首先各级政府要做到职责明确、责任到位，各有关职能部门要各司其职、齐抓共管。其次要积极推进社区养老服务机构和设施的规范化建设。根据我国国情和老年人的现实需要，社区养老服务应该提供3个方面的服务：一是生活照料，包括居家上门服务和日间照料等社区托老服务。社区建设时应规划相应服务场所和设施，服务提供可由社区组织或委托其他专业服务机构开展。二是医疗康复服务，包括老年人的日常体检、健康管理、一般性治疗(输液、打针、拿药)、转诊等系列服务。应在当前医疗卫生体制改革中，加大对社区医疗卫生的投入，进一步明确社区医疗卫生服务机构在社区养老服务中的职责。三是中介服务，主要是通过建设公共养老服务信息平台，建立老年人与其他专业服务商之间的联系，并对服务进行监督。应在城乡社区开展标准化的养老服务机构和设施建设，使其涵盖以上3项功能。最后要在对养老服务业整体支持政策的基础上，进一步加大对社区养老服务业的支持力度，在税费优惠、补贴支持等方面对社区养老服务业发展有更为明确的支持措施。

四   创新养老服务技术，实现供给手段多样化

“完成这些重点任务，本质上是一次重大的创新实践，只有进行顶层设计创新、体制机制创新，不失时机地进行技术创新，才可能有效推动这次重大的结构性改革。”^[4]也就是说，创新是结构性改革成功的基本保证。在养老服务的供给侧结构性改革中，也必须重视创新，把创新作为推动结构性改革的基本力量。在养老服务供给创新中，要特别重视养老服务技术的创新，要不断推动新技术在养老服务中的应用。近年来，智能养老已经成为养老服务领域的一项热点内容，智能养老指利用先进的信息技术手段，面向居家老人开展物联化、互联化、智能化的养老服务。其核心在于应用先进的管理和信息技术，将老人与政府、社区、医疗机构、医护人员等紧密联系起来^[8]。从政策层面，应积极推动智能养老技术的试点和示范，通过试点示范推动相关技术的进步与应用，进而带动服务质量提升和服务成本下降，推动养老服务供给手段的丰富和升级。

五   调整养老机构功能，实现供给内容专业化

要解决养老服务供给的结构性矛盾，调整养老机构功能势在必行。养老机构功能调整的方向应该是主要提供专业性的护理服务，而非只是提供一般性的养老服务。养老机构功能调整实质上是养老机构供给结构的调整。对现有养老机构而言，首先，要推进养老机构向医养结合转型。“养”是养老机构发挥功能的基础，“医”是养老机构发挥功能的保障。医养结合是养老机构全面发挥功能的必然要求。但需要指出的是，医养结合的目的是增加养老机构的医疗便利性，提高入住机构老年人的医疗服务的获得性。医养结合并不一定要在养老机构内兴办医疗机构，也不是要在医疗机构内兴办养老机构，而是要加强两类机构的合作，优化养老机构功能。其次，要推动现有养老机构向护理型机构转型。基于资源有限和传统的居家养老习惯，护理型床位应占养老机构床位的主要部分。特别是公办养老机构，更应将有限的公共资源集中用于对最需要养老服务的人群——失能老人的兜底，护理型的床位比例应该更高。护理型床位应有不同的等级，在功能和层次上有所差异，以满足老人的不同护理需求。对未来新建的养老机构，应重点鼓励向专业性方向发展，在养老机构的建设和运营补贴政策上，应以专业性养老机构为主。

六   整合各项政策措施，实现供给政策系统化

近年来，养老服务领域政策频出，特别是自《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)发布以来，据不完全统计，仅中央各部门出台的相关政策文件就达几十项，加上地方政府的文件更是不计其数。这些文件中包含了诸多的政策，涵盖了养老服务的各个领域、各个环节和各类主体，但经过深入调研和仔细分析，可以发现这些政策存在整合不够、实施不力的问题，各部门互相矛盾和互相推诿的现象仍然时有发生，下一步应重点放在政策的整合和实施上。首先，各级政府应指定一个部门为养老服务领域的总牵头单位，对相关领域的政策进行梳理，列出政策清单，以供相关人员在参与养老服务时查询。其次，对养老相关政策实施情况开展专项检查和评估。检查的重点应该以各地区是否结合本地区情况落实中央提出的政策措施，目的在于推动政策的落地；评估的重点是政策的合理性及政策实施效果，目的是对政策进行纠偏和为下一步完善政策。要将政策检查和评估作为政策实施中的一个重要环节，成为保障政策目标实现的重要手段，并最终通过政策梳理和政策检查与评估，实现养老服务相关政策的系统化，实现各领域、各部门、各环节的协调，顺利实现政策目标，达到事前、事中和事后的统一。

四.   结束语

为了解决养老服务供给总量不足和结构失衡的问题，必须进行供给侧结构性改革。应该说，供给侧结构性改革是我国社会经济生活中的一件大事，养老服务供给侧结构性改革只是其中的一个有机部分。但是毫无疑问，养老服务供给侧改革本身既是一个系统设计，也是一项牵涉深广、影响深远的改革，需要从多个方面着力。本文根据整体供给侧结构性改革的“三去一降一补”等五大重点任务，分析了养老服务供给侧结构性改革所面临的促增长、去空置、降成本和补短板等几大任务，并提出要重点推进供给主体多元化、供给机制市场化、供给方式便利化、供给手段多样化、供给内容专业化和供给政策系统化等方面的改革，并就如何推进这些改革进行了具体的研讨。这些任务和思路相互联系、相互影响，需要整体推进，统筹协调。供给侧改革的最终目的是要实现养老服务量的增长和质的提升，更好地满足老年人的养老服务需求。因此，最后想强调的一点是，尽管本文聚焦于供给侧，虽然养老服务供给侧改革是当前解决养老服务供需失衡的一个重要方面，但并不是全部。要解决养老服务供需失衡问题，需要从供需两侧着手。